SLIDEREAD

Richtlijn voor de diagnostiek en behandelingvan Ankyloserende SpondylitisWerkgroep Richtlijn Spondylitis AnkylopoeticaNederlandse Vereniging Reumatologie:I.E. van der Horst- Bruinsma1 (voorzitter), M.J.A.M. Franssen2, J.C.M.Oostveen3, J.C. van Denderen4, M.K. Leijsma5, P.B.J. de Sonnaville 6, M.T.Nurmohamed1,4 , Sj. van der Linden 7.1VU medisch centrum Amsterdam,2 St Maartenskliniek Nijmegen, 3Twenteborg ZiekenhuisAlmelo, 4Jan van Breemen Instituut Amsterdam, 5UMC Groningen Groningen,6Oosterscheldeziekenhuis Goes, 7AZM MaastrichtCorrespondentieadres:Dr. I.E. van der Horst-Bruinsma, reumatoloogKenniscentrum M. BechterewVrije Universiteit Medisch CentrumAfdeling Reumatologie.

InhoudInleidingII.1I.2I.3I.4I.5Rol van de ogOrthopedisch 1II.2Welke diagnostische criteria worden er gebruikt?Diagnose ankyloserende spondylitisDiagnose spondylarthropathieIIIIII.1III.2III.3Richtlijnen voor de reumatoloog bij het stellen van de diagnoseAlgemeenBij het eerste consultRadiologische diagnostiekIV.IV.1IV.2IV.3Screeningsparameters noodzakelijk voor follow-up.AlgemeenSpecifiekAdvies met betrekking tot poliklinische controlesVV.V.1V.1.1V. lingAlgemeenNiet medicamenteuze therapieOefentherapieMedicamenteuze therapieNSAID’s en COXIB’sDMARD’s en biologicalsBisfosfonatenOperatieve ingrepenBehandeling van osteoporose bij ASBehandeling van extraspinale manifestaties van ASAlgemeenTherapie enthesitisTherapie artitisTherapie uveitis anteriorTherapie IBDVISamenvatting aanbevelingen2

InleidingMedio heeft het NVR-bestuur aan de voorzitter, dr IE van der Horst-Bruinsma,gevraagd een werkgroep op te richten met als doel het schrijven van een richtlijn voor dediagnostiek en behandeling van de ziekte van Bechterew voor de Nederlandse reumatologen.De ziekte van Bechterew, oftewel Ankyloserende Spondylitis (AS, conform de Engelsenomenclatuur, dit om verwarring met SpA (Spondylarthopathie) te voorkomen). De ziektevan Bechterew behoort tot het B-segment van de DBC, zoals door de Orde samen metZonMw op 4-11 is vastgesteld, als onderwerp voor de ontwikkeling van indicatorenbinnen de reumatologie.De werkgroep is samengesteld uit een aantal reumatologen zowel uit perifere praktijken alsuit academische centra, gelokaliseerd in alle delen van Nederland, die veel expertise hebbenin het stellen van de diagnose en de behandeling van AS. De werkgroep is in juni voorhet eerst bij elkaar gekomen en heeft daarna gedurende een aantal bijeenkomsten dezeconceptrichtlijn vastgesteld.DoelstellingHet opstellen van een richtlijn voor de diagnostiek en behandeling volgens de gangbarecriteria van AS voor de Nederlandse reumatologen. De andere vormen vanspondylarthropathie (ongedifferentieerde spondylarthropathie, artritis psoriatica enInflammatory Bowel Disease (IBD) met axiale manifestatie en reactieve artritis) zullenzijdelings aanbod komen bij de vroegdiagnostiek en differentiaal diagnose maar vergen eenbredere beschrijving die buiten het bestek van deze richtlijn valt.WerkmethodeAls achtergrondinformatie heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de bestaande(inter)nationale richtlijnen met betrekking tot diagnostiek en behandeling van AS. Vervolgenszijn deze richtlijnen bediscussieerd en aangepast aan de Nederlandse situatie aan de hand vande volgende vragen:- Wat is voor de Nederlandse situatie het meest wenselijk met betrekking tot diagnostiekvan AS?- Wat is voor de Nederlandse situatie het meest wenselijk met betrekking tot debehandeling van AS?o medicamenten (NSAID’s, DMARD’s, TNF-α-blokkers, injecties)o paramedische behandeling (ergotherapie, fysiotherapie, maatschappelijk werk,oefengroepen)o intensiteit van poliklinische controleso operaties/indicaties wervelkolomchirurgie, gewrichtsvervanging, etc.- Welke parameters moeten bij de patiënt vervolgd worden om een beeld te krijgen van deprognose?De gegevens zijn verwerkt in een concept behandelrichtlijn gedurende een aantalvergaderingen. De conceptrichtlijn is van commentaar voorzien door dereumatologen en op 26 september besproken op de Najaarsvergadering van de NVR teArnhem. De huidige versie is aangepast naar aanleiding van deze besprekingen.In de toekomst zal gewerkt worden aan aanvullende richtlijnen die de nieuwe concepten metbetrekking tot diagnostiek en behandeling van de axiale en andere vormen vanspondylarthropathie zullen behandelen. Tevens zal gestreefd worden naar het tot standbrengen van een multidisciplinaire richtlijn voor spondylarthropathie waarin ook alleparamedische disciplines zullen worden betrokken. Beperkingen in ADL en3

arbeidsparticipatie met onder ander ergotherapeutische adviezen zullen in demultidisciplinaire richtlijn moeten worden uitgewerkt.De conceptrichtlijn is geaccpteerd op de algemene ledenvergadering van de NederlandseVereniging voor Reumatologie op 30 januari te Arnhem.4

I Rol van de verwijzer.Alle werkgroepleden zijn van mening dat iedere AS-patiënt minimaal één keer door eenreumatoloog moet worden gezien.De “rode vlaggen” uit de CBO-consensus “lage rugpijn” kunnen aanleiding zijn voorverwijzing naar de reumatoloog.1.1 Verwijzing door de huisarts naar de reumatoloog bij:- inflammatoire rugklachten noot 1.- (aspecifieke) rugklachten en positieve familieanamnese voor AS- verdenking op AS (bv. bij uveitis anterior, dactylitis, oligoartritis, achillespeestendinitis)- patiënten met psoriasis en rugklachtenDe huisarts hoeft geen aanvullende diagnostiek te verrichten (bv. HLA-B27 of X-bekken)Gebruik kan worden gemaakt van de NHG-standaard “Aspecifieke lage rugpijn”, mits erenkele aanpassingen plaatsvinden.Wijzigingsvoorstel NHG-Standaard Aspecifieke Lage Rugpijn8,9, tekst richtlijnendiagnostiek en noot 13: Men moet aan een spondylitis ankylopoëtica of anderespondylarthropathieen denken bij inflammatoire rugpijn. Dit is het geval wanneer de lagerugpijn voor het 40ste jaar begint, zowel bij man als vrouw, aanwezig is in de nanacht enochtend en gepaard gaat met ochtendstijfheid van meer dan 1 uur, de pijn en stijfheid nemenaf na bewegen en nemen toe bij rusten met een goede pijnafname op NSAID’s. Een extraverdenking bestaat wanneer de rugpijn begeleid wordt door thoraxwandpijnen en stijfheid,pijnlijke entheses zoals rond de calcaneus en een perifere artritis. Ook is het van belangaandacht te besteden aan de familie anamnese en aan klachten van de buik en diarreeperiodes, uveitis anterior en psoriasis vulgaris. Bij vermoeden van een inflammatoirerugaandoening is een verwijzing naar een reumatoloog aangewezen.1.2 Verwijzing door de oogarts:Bij recidiverende uveitis anterior- Indien HLA-B27 positief en inflammatoire rugklachten noot 1.- Indien HLA-B27 positief, (aspecifieke) rugklachten en positieve familieanamnese voor ASDe prevalentie van uveitis anterior bij AS is 25-40 % 2.Omgekeerd is de geschatte prevalentievan spondylarthropathie bij patiënten met een van HLA-B27 positieve uveitis anteriorongeveer 50 % 2-51.3 Verwijzing door gastro-enteroloog:- in geval van rug/- gewrichtsklachten bij Morbus Crohn of colitis ulcerosa1.4 Verwijzing door dermatoloog:- in geval van artritis en/of rugklachten bij psoriasis1.5 Verwijzing door orthopedisch chirurg/neuroloog/bedrijfsarts/fysiotherapeut:- bij inflammatoire rugklachten noot 1.- bij (aspecifieke) rugklachten en positieve familieanamnese voor AS- bij oligoartritis, dactylitis, achillespeestendinitis-5

Noot 1. Inflammatoire rugklachten:Men spreekt van inflammatoire rugklachten indien tenminste 4 van de 5 volgende kenmerkenaanwezig zijn:- Ontstaan van de klachten 40e levensjaar- Duur van de klachten 3 maanden- Geleidelijk begin- Ochtendstijfheid- Verbetering bij bewegenLiteratuur1. Richtlijn uveitis anterior Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) 2. Khan MA. Clinical features of ankylosing spondylitis. In: Rheumatology, thirdedition, Hochberg et al. eds. Mosby; pp1161-11813. Pato E, Banares A et al.Undiagnosed spondylarthropathy in patients presenting withanterior uveitis.J Rheumatol.27:2198-2024. Monnet D, Breban M et al. Ophthalmic findings and frequency of extra ocularmanifestations in patients with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases.Ophthalmology;111:802-95. Linssen A. Acute anterior uveitis, ankylosing spondylitis and HLA-B27. Thesis 19876. M. Rudwaleit, D van der Heijde et al. How to diagnose axial spondyloarthritis earlyAnn Rheum Dis 224;63:535-5437. L.Heuft-Dorenbosch et al. Performance of various criteria sets in patients withinflammatory back pain of short duration; the Maastricht early spondyloarthritis clinic.Ann Rheum Dis. Jan;66(1):92-8. Epub Jul 258. Chavannes AW et al. NHG- standaard aspecifieke lage rugpijn, eerste herziening.Huisarts Wet ;48:113-123.9. Inflammatory back pain in primary care. M.R. Underwood et al. Brit. J. Rheumatol.1995, 34: 1074-10776

II Welke diagnostische criteria worden er gebruikt?II.1 Diagnose AS.Er zijn geen diagnostische criteria maar wel classificatie criteria beschikbaar. Declassificatiecriteria worden in de praktijk echter vaak gebruikt voor het stellen van dediagnose, met name de gemodificeerde New York criteria van 19841.Belangrijk voor het stellen van de diagnose volgens de New York criteria is het aantonen vaneen sacroiillitis op de röntgenfoto. Hierbij zijn 5 gradaties (zie tabel) mogelijk, waarbij graad2 of meer bilateraal dan wel graad 3 of graad 4 unilateraal obligaat zijn voor het stellen van dediagnose.Radiologische indeling sacroiliitisGraad 0: normale sacroiliacale gewrichten.Graad 1: dubieuze afwijkingenGraad 2: geringe maar zeker sacroiliitis met sclerose, kleine erosie, geengewrichtsspleetverandering.Graad 3: matig of uitgesproken sacroiliitis met erosieve veranderingen, subchondrale sclerose,verwijding en vernauwing en partiële ankylosering.Graad 4: geheel geankyloseerde sacroiliacale gewrichten.Gemodificeerde New York criteria (1984) voor AS- lage rugpijn gedurende minstens 3 maanden die verbetert met bewegen en niet door rust- beperkte beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom in het sagittale en frontale vlak- verminderde thoracale ademexcursie vergeleken met de normaalwaarde voor geslacht enleeftijd- bilaterale sacro-iliitis, graad 2-4 of unilaterale sacro-iliitis, graad 3-4De definitieve diagnose AS wordt gesteld bij unilaterale graad 3 of 4 sacro-iliitis of eenbilaterale graad 2-4 sacro-iliitis en minimaal 1 klinisch criterium.Indien patiënten voldoen aan de gemodificeerde New York criteria uit 1984 staat de diagnoseAS voldoende vast. Indien patiënten niet aan deze criteria voldoen, maar wel een sterkeklinische verdenking hebben op AS, kan aanvullende diagnostiek zinvol zijn met o.a. MRIvan de SI-gewrichten. Volgens de Rome Criteria kan de diagnose AS ook worden gesteldzonder radiologische aanwijzingen voor sacro-iliitis4,5, maar deze criteria zijn mindergangbaar dan de gemodificeerde New York criteria voor AS.Rome criteria4:1) lage rugpijn en stijfheid gedurende meer dan 3 maanden die niet verbetert met rust2) pijn en stijfheid in het thoracale gebied3) beperkte beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom4) beperkte beweeglijkheid van de borstkas5) anamnese of bewijs van iridocyclitis of de gevolgen hiervanSpondylitis ankylopoetica indien bilaterale sacroiliitis aanwezig is in combinatie met een vande bovengenoemde criteria of als 4 klinische criteria aanwezig zijn.Belangrijk is het klinisch oordeel van de reumatoloog, zeker in een vroeg stadium van deziekte.7

De werkgroepleden zijn van mening dat de diagnose AS ook kan worden gesteld indien erslechts geringe tekenen van sacro-iliitis op de bekkenfoto (graad 1 of 2 unilateraal) wordenwaargenomen en/of er tekenen zijn van erosies of gewrichtsspleetverandering op de MRI ofCT-scan van de SI-gewrichten.II.2 Diagnose SpondylarthropathieVoor de diagnose spondylarthropathie wordt in Nederland de voorkeur gegeven aan deESSG-criteria2 boven de Amor criteria3. Bij internationaal onderzoek blijken de Amorcriteriaechter een hogere sensitiviteit en specificiteit te hebben dan de ESSG criteria.Amorcriteria (1990) voor Spondylarthropathie3Klinische symptomen of in voorgeschiedenis:Score1) lumbale of dorsale rugpijn ’s nachts of ochtendstijfheid of lumbale of dorsale pijn12) asymmetrische oligoartritis23) Bilpijn1of alternerende bilpijn24) Dactylitis teen/vinger25) Hielpijn of andere enthesitis26) Uveitis anterior (iritis)17) Nongonococcen urethritis of cervicitis 1 maand voor ontstaan artritis18) Acute diarree 1 maand voor ontstaan artritis19) Psoriais , balanitis of IBD (colitis ulcerosa of M. Crohn)2Radiologische criteria:10) Sacroiliitis (bilateraal graad 2 of unilateraal graad 3)3Genetische predispositie:11) HLA-B27 en/of postieve familieanamnese voor AS, reactieve artritis, uveitis, psoriasisof IBD2Respons op therapie:12) snelle verbetering 48 uur na starten van NSAID’s of snelle terugkeer van de pijn nastoppen NSAID’s2Diagnose Spondylarthropathie indien de som in totaal 6 punten isLiteratuur1. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats, A. Evaluation of the diagnostic criteria forankylosing spondylitis; a proposal for the modification of the New York criteria.Arthritis Rheum 1984; 27:361-368.2. Dougados M et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminarycriteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:1218-273. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification ofspondylarthropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1990 Feb;57(2):85-9.4. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball J: The epidemiology of chronic rheumatism. Vol I.Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1963: 326-3275. Khan MA, van der Linden SM, Kushner I, Valkenburg HA, Cats A. Spondyliticdisease without radiologic evidence of sacroiliitis in relatives of HLA-B27 positiveankylosing