Resumen - Universidad Veracruzana

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COSTO EFECTIVIDAD DEL USO DE ESTEROIDES LOCALES COMBINADOS CON EJERCICIO TERAPUTICO EN CASA EN EL SNDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL TESIS PARA OBTENER EL TTULO DE ESPECIALIDAD: MEDICINA DEL TRABAJO PRESENTA: DR. JOS DOLORES MENDOZA EUFRACIO ASESORES DRA. MARA RICARDA GARCA VIVEROS DR. JULIO RAMREZ ORTIZ DR. JAVIER TORRES SALAZAR Resumen Introduccin: Los problemas del hombro pueden llevar a una incapacidad para trabajar, as como llevar a dificultades econmicas para las personas afectadas. La causa ms frecuente de dolor de hombro es el sndrome de pinzamiento subacromial. El manejo del hombro doloroso en la mayora de los casos incluye una combinacin de fisioterapia, medicamentos, inyecciones de esteroides y ciruga Material y mtodos: Ensayo clnico aleatorizado en trabajadores derechohabientes del IMSS con sndrome de pinzamiento subacromial sometidos a dos tratamientos: cortico esteroides y folleto de rehabilitacin en casa vs terapia de rehabilitacin convencional, evaluados al inicio y 4 semanas despus mediante la escala de medicin del hombro de la UCLA.

Resultados: Se incluyeron 30 pacientes, 15 por grupo, 17 hombres (56.7%) y 13 mujeres (43.3%), la edad media fue de 42.87 (9.133 DE). Al total de participantes se les aplico la escala de medicin del hombro de la UCLA al inicio y al final de la intervencin. Obteniendo mayor mejora en el grupo 2. 18.87 (5.890 DE) al inicio y 27.60 (7.705 DE) al final. Con 30.27 (20.786) das acumulados de incapacidad para el grupo 1 y 14.80 (20.786) para el grupo 2. ABSTRACT Introduction: Shoulder problems can lead to an inability to work and lead to financial difficulties for those affected. The most common cause of shoulder pain is the shoulder impingement syndrome. The management of shoulder pain in most cases includes a combination of physical therapy, medications, steroid injections and surgery Material and methods: randomized entitled IMSS workers with shoulder impingement syndrome underwent two treatments Clinical trial: corticosteroids and rehabilitation brochure at home vs. conventional rehabilitation therapy, assessed at baseline and 4 weeks after using the scale measuring shoulder UCLA. Results: 30 patients were included, 15 per group, 17 men (56.7%) and 13 women (43.3%), the mean age was 42.87 (9.133 SD). When all participants were applied measurement scale UCLA shoulder at the beginning and end of the intervention. Getting greater improvement in group 2. 18.87 (5.890 SD) at baseline and 27.60 (7.705 SD) at the end. With 30.27 (20,786) accumulated sick days for group 1 and 14.80 (20,786) for group 2. Introduccin

Los problemas del hombro pueden llevar a una incapacidad para trabajar y realizar actividades domsticas y sociales, as como llevar a graves dificultades econmicas para las personas afectadas y sus familias. La causa ms frecuente de dolor de hombro es el sndrome de pinzamiento subacromial asociado con el uso excesivo y repetitivo del hombro. El manejo del hombro doloroso en la mayora de los casos incluye una combinacin de fisioterapia, medicamentos, inyecciones de esteroides y ciruga. La inyeccin subacromial de corticosteroides y la anestesia local es una terapia eficaz para el tratamiento sintomtico de la patologa subacromial, puede reducir sustancialmente el dolor y aumentar el rango de movimiento del hombro. Antecedentes Los problemas de hombro son una importante causa de morbilidad y discapacidad en la poblacin general, cerca de la mitad de los pacientes con una queja nueva del hombro consulta a su mdico de cabecera al menos una vez, la atencin mdica es ms elevada entre los pacientes masculinos entre 45 y 64 aos de edad . (1) La prevalencia global de dolor de hombro en la poblacin del Reino Unido se estima en alrededor de 7%. Problemas del hombro puede llevar a una incapacidad para trabajar y realizar actividades domsticas y sociales, as como llevar a graves dificultades econmicas para las personas afectadas y sus familias (2). El dolor de hombro es una fuente comn de dolor, es la tercera causa de atencin primaria

ms comn de alteraciones musculo esquelticas y la tercera causa ms frecuente de consulta con un fisioterapeuta (3). Las cifras de incidencia se encuentran entre 0.9-2.5% en los diferentes grupos de edad. Las cifras de prevalencia son 18.6-31% durante 1 mes, 4.7-46.7% para la prevalencia de 1 ao y 6.7-66.7% para prevalencia de vida (4). La causa ms frecuente de dolor de hombro es el sndrome de pinzamiento subacromial (SIS) (5) se asocia con el uso excesivo y repetitivo causado por la compresin del tendn del supra espinoso entre el hmero y el arco coraco-acromial durante la elevacin del brazo o actividades generales, esta condicin dolorosa conduce a disminucin de la fuerza muscular y la amplitud de movimiento (ROM) del hombro que afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes. (6) Durante 1995, los trastornos osteomusculares representaron el 9,9 millones de das de baja por enfermedad en el Reino Unido, de los cuales 4,2 millones (42%) estaban relacionados con la extremidad superior y el cuello (7) El impacto econmico del dolor es ms grande que la mayora de otras condiciones de salud, debido a sus efectos sobre las tasas de ausentismo, baja productividad y el riesgo de dejar el mercado laboral. (8). El coste medio de las bajas por enfermedad a la industria se estima en 666 por empleado por ao en 2008, de esta cantidad, el dolor musculo esqueltico puede representar hasta el 49% del coste total de las bajas por

enfermedad que dura ms de 3 das (9). Se ha estimado que hasta un 77% de la prdida de productividad asociada con el dolor se relaciona con un menor rendimiento en lugar de ausencia de trabajo (10). Los datos en Suecia demuestran que el 18% de los pagos de incapacidad hecho para los problemas musculo esquelticos se gast en problemas del cuello y hombro (11) El sndrome de pinzamiento subacromial (SIS) de sus siglas en ingls shoulder impingement syndrome se define como el atrapamiento del manguito de los rotadores y la bolsa subacromial entre el hmero y el arco coracoacromial (12). El SIS produce edema, inflamacin y puede volverse crnico si el tratamiento adecuado no se aplica. Mtodos de tratamiento conservador y quirrgico puede ser usado para reducir el dolor, mejorar la rigidez articular, la fuerza muscular y baja calidad de vida en pacientes con SIS. Los mtodos de tratamiento conservador incluyen drogas antiinflamatorias no esteroides, analgsicos, reposo, modificacin de las actividades diarias, inyecciones con cortico esteroides y anestsicos locales. La terapia fsica se enfoca en aumentar el rango de movimiento y la realizacin de ejercicios de fortalecimiento (13). Ensayos que evalan los tratamientos para los problemas del hombro han sido concluyentes acerca de su clnica y costeefectividad en general, la mejor evidencia se refiere al uso de las inyecciones locales de esteroides los cuales muestran una pequea

ventaja contra la inyeccin de placebo, frmacos anti-inflamatorios no esteroideos (aine) o fisioterapia para la reduccin del dolor a corto plazo cuando se utilizan en participantes con problemas del manguito. El manejo del hombro doloroso en la mayora de los casos incluye una combinacin de fisioterapia, medicamentos, inyecciones de esteroides y ciruga. En general, se sugiere un beneficio equivalente a corto plazo de la fisioterapia y las inyecciones de esteroides en el manejo del hombro doloroso sin diferenciar el trastorno especfico del hombro (14) Los pacientes con SIS son comnmente tratados por un terapeuta fsico, varias opciones teraputicas han sido descritas, sin embargo, la mayora carece de una base cientfica rigurosa y hay incertidumbre sobre los costos asociados. (15). Una modalidad prometedora en la terapia fsica es la aplicacin de grabacin. La funcin esencial de la cinta consiste en proporcionar apoyo durante el movimiento (16) La fisioterapia es a menudo la primera opcin de tratamiento para el SIS, entre el 10 y el 30% de todos los pacientes de hombro vistos en atencin primaria son referidos al fisioterapeuta despus de la presentacin inicial, sin embargo, la eficacia de la fisioterapia en pacientes con SIS sigue siendo objeto de debate. (17) Las conclusiones de las revisiones sugieren que la intervencin dirigida por la

fisioterapia, la combinacin de diferentes mtodos o tcnicas, no son ms efectivos que los ejercicios solo. La mayora de los tratamientos tcnicos tales como la ecografa o la terapia lser no puede ser recomendada, sin embargo la evidencia es limitada por la mala calidad metodolgica, seguimientos cortos y tamaos de muestra pequeos (18) Existen modalidades teraputicas diseadas para aliviar el dolor directamente: fro y calor, ultrasonido, iontoforesis, as como ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, que tienen como objetivo mejorar la funcin global del hombro. (19). En EE.UU la adicin de ultrasonido no fue superior al placebo cuando se utiliza como parte de un paquete de la fisioterapia en el tratamiento a corto plazo del dolor de hombro (20). El lser es un procedimiento no invasivo, la terapia lser de baja intensidad se utiliza ampliamente en diversos trastornos reumatolgicos y musculo esqueltico que tienen efectos analgsicos, anti-inflamatorios y bio estimulante. Este tipo de terapia induce la proliferacin celular, la sntesis de colgeno, la sntesis de protenas, la reparacin de tejidos, la curacin de heridas y el alivio del dolor a travs de la irradiacin directa (21). Los resultados son contradictorios, algunos han informado sobre la eficacia en algunos trastornos musculo esquelticos mientras otros estudios no han podido demostrar superioridad al placebo (22). La terapia lser de bajo nivel no parece ser superior sobre el tratamiento lser placebo en la reduccin de la intensidad del dolor, rango de movimiento y la discapacidad funcional. (23).

Los sujetos que reciben masaje especfico para el hombro demostraron una mejora significativamente mayor en la amplitud de movimiento, disminucin del dolor informado y mejora en la auto calificacin de la funcionalidad (24). Los antiinflamatorios no esteroideos (aine) pueden ser efectivos en un 5067% de los pacientes, pero solamente han sido evaluados en periodos cortos de tiempo, no existen estudios aleatorizados que comparen la efectividad de los aines. Entre las tcnicas invasivas, la infiltracin intraauricular es una tcnica relativamente sencilla que puede llegar a proporcionar un adecuado control del dolor, la inyeccin intraauricular de cortico esteroides proporciona mejor alivio del dolor que los aine por va oral a corto plazo (25) La inyeccin subacromial de corticosteroides y anestesia local es una terapia eficaz para el tratamiento sintomtico de la patologa subacromial, la inyeccin puede reducir sustancialmente el dolor y aumentar el rango de movimiento del hombro (26). La inyeccin de corticosteroide es eficaz hasta un plazo de 9 meses (27). La inyeccin de corticosteroides es la opcin coste-efectiva para pacientes que presentan nuevos episodios de dolor de hombro unilateral (28) Una revisin reciente de la Cochrane en la que se compara la inyeccin intraauricular con otras intervenciones de tratamiento no fisioteraputicas y que

incluye un estudio con resultados mltiples evaluados en muchos puntos temporales demuestra que la inyeccin intraauricular de cortico esteroides es significativamente ms beneficiosa que un enfoque fisioteraputico combinado (movilizacin, ejercicio y electroterapia) en la mejora de la queja principal a las 3 semanas, 7 semanas y 13 semanas, este beneficio se mantuvo cuando se combin con un segundo estudio que evalu el dolor a corto plazo y no demostr diferencias significativas entre los grupos (29) El tratamiento con ejercicios dirigidos a restablecer el control neuromuscular, la inyeccin de corticosteroides y las mltiples modalidades fsicas y ejercicios de rango de movimiento son igualmente eficaces en el tratamiento a corto plazo del dolor de hombro, sin embargo, la inyeccin de corticosteroides es menos costoso de administrar (30). En el tratamiento de pacientes con SIS, la inyeccin de cortico esteroides ms ejercicio y ejercicio slo tienen una eficacia similar a las 12 semanas (31), los resultados sugieren que un programa de ejercicios en casa puede ser eficaz para reducir los sntomas y mejorar la funcin en trabajadores de la construccin con dolor de hombro (32) La gua de prctica clnica del IMSS (GPC) en el sndrome de pinzamiento y pequeas rupturas del mango recomienda la filtracin intraauricular (subacromial) con anestsico local y cortisona en dos o tres ocasiones, la infiltracin la realizara el mdico especialista en traumatologa y ortopedia, para lo cual se enviara al paciente al segundo nivel de atencin, posteriormente se debern integrar a un

programa de rehabilitacin. (33) La GPC tambin refiere que es imprescindible para lograr la remisin del dolor y mejora de la funcin, evitar la(s) actividad(es), que lo producen, por lo que el mdico requiere hacer nfasis al respecto con el paciente y si el motivo del dolor es la actividad laboral, se recomienda envo inmediato a medicina del trabajo. (33). Material y mtodos Previa aceptacin del comit de investigacin de la UMF 61 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Veracruz, Ver, se realiz un ensayo clnico aleatorizado en 30 pacientes, que acudieron a los servicios de Medicina fsica y rehabilitacin y a consulta externa del mdulo torcico de traumatologa y Ortopedia de la UMAE 189 en el periodo de julio a noviembre del 2013 con el diagnostico de sndrome de pinzamiento subacromial Se incluyeron, trabajadores de ambos sexos de empresas afiliados al IMSS de 18 a 59 aos de edad, que aceptaron participar en el estudio bajo consentimiento informado por escrito. Se excluyeron pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes, enfermedad msculoesqueltica, historia previa de operacin de la articulacin del hombro, traumatismo de hombro. Se eliminaron pacientes que siendo incluidos en el estudio no acudieron a recibir las revaloraciones correspondientes para verificar efectividad del tratamiento

Se formaron dos grupos de estudio, G 1 : Pacientes tratados con terapia fsica de rehabilitacin convencional y el G 2, Pacientes tratados con cortico esteroides y un folleto de ejercicio teraputico en casa, 15 participantes por grupo, los cuales fueron asignados de forma aleatorizada. A todos los pacientes se les realiz un interrogatorio dirigido al padecimiento, as como exploracin fsica, utilizando la escala de medicin del hombro de la UCLA para valorar, evolucin fsica al momento de ingresar al estudio as como en las consultas de control subsecuentes. Los integrantes del Grupo 1 fueron valorados y se aplic el cortico esteroide ms lidocana al 2% previa asepsia y antisepsia de la regin dolorosa. Posterior a esto se les otorgo una sesin de enseanza haciendo una descripcin de los ejercicios que deberan realizar por 4 semanas, indicando el nmero de repeticiones y la frecuencia de los mismos, se proporciona un folleto con la descripcin de los ejercicios. A el grupo 2 fue canalizado al servicio de medicina fsica y rehabilitacin, en donde se asigna terapia fsica convencional la cual consisti en: la aplicacin de las diferentes terapias como son electroterapia, hidroterapia, terapia ocupacional, terapia fsica /calor y frio) y mecanoterapia as como ultrasonido en la zona lesionada x 10 sesiones, cada sesin se llev a cabo una vez al da x 10 das consecutivos, siendo revalorado por el rehabilitador quien si consideraba que el paciente ya se recuper o ya no se obtendr una mejora

mayor. A todos los participantes se les realizaron dos evaluaciones, la primera instancia el primer da que reciba atencin mdica por el servicio de Traumatologa y ortopedia y a las 4 semanas de iniciado el estudio Por medio del Sistema de Subsidios y Ayudas, se obtuvieron los datos acerca del nmero de das de incapacidad otorgados por el padecimiento as como el salario diario integrado percibido por el trabajador Resultados En nuestro estudio obtuvimos una n: 30 trabajadores que se dividieron en 2 grupos, G1: 15, G2:15, por genero 17 hombres (56.7%), con una media de edad de 42.87 aos ( 9.133 DE), el estado civil 13 participantes (43.3 %) eran casados y el grado de escolaridad 27 (90% ) solo tenan secundaria terminada, al dividirlos por ocupacin 13 (43.3%) eran trabajadores de cuello blanco y 17(56.7%) de cuello azul, y su dominancia fue 24 (80%) derechos. cuadro I y cuadro II Cuadro 1: Caracteristicas sociodemograficas de los participantes (Edad, Genero, Ocupacion, Escolaridad, Estado civil ) y Dominancia en general n:30 M(DE) Edad

42.37 ( 9.844) M(%) Genero Femenino 13 (43.33) Masculino 17(56.66) Estado Civil Soltero 8(26.66) Casado 13(43.3) Viudo

3(10) Divorciado 4(13.3) Union libre 3(10) Escolaridad Primaria 5(16.66) Secundaria 17(56.66) Bachillerato 7 (23.33)

Licenciatura 1 (3.33) Ocupacion Cuello blanco 13(43.33) Cuello azul 17(56.66) Dominancia Derecho 24(80) Izquierdo 6(20) Cuadro 2: Caractersticas sociodemogrficas de los participantes

(Edad, Genero, Ocupacin, Escolaridad, Estado civil ) y Dominancia por grupos G1 (n:15) G2 (n:15) M(DE) M(DE) Edad 42.87 ( 9.133) 41.7 ( 10.555) M (%) M (%) Genero Femenino 6 ( 40) 7 (46.7) Masculino 9 (60) 8 (53.3) Estado Civil Soltero 3(20) 5(33.3) Casado

9(60) 4 (26.7) Viudo 1(6.7) 2(6.7) Divorciado 2(13.3) 2(13.3) Unin libre 0 (0) 3 (20) Escolaridad Primaria 1(6.7) 4(26.7) Secundaria 10(66.7) 7(46.7) Bachillerato 4 (26) 3 (20) Licenciatura 0 (0)

1(3.3) Ocupacin Cuello blanco 7(46.7) 6(40) Cuello azul 8(53.3) 9(60) Dominancia Derecho 12(80) 12(80) Izquierdo 3(20) 3(20) Los das de incapacidad acumulados por trabajadores G1 fue un promedio 30.27 ( 20.786 DE), mientras que el G2, 14.80 ( 20.786 DE). Estadsticamente observamos para el G1 con un IC al 95% (18.76 - 41.78), que estos pacientes presentan ms das de incapacidad que el G2 los cuales con un IC de 95% (10.85-18.75) cursan su evolucin clnica con periodos de incapacidad ms cortos. En la escala de evaluacin de hombro de la UCLA, el G1 obtuvo un puntaje

al inicio de 16.33 ( 4.419 DE) y al final de 18.87 ( 5.890 DE) el G2, 18.87 ( 5.890 DE) al inicio y 27.60 ( 5.705 DE) al final de la intervencin con una p=0.0001 Al desglosar la escala de acuerdo a las variables que analiza, se observ en el G2 una mejora en la variable dolor, 4.53 ( 2.066 DE) al inicio y 8.00 ( 5.705 DE) al final de la intervencin con una P=0.0001, y funcin 2.87 ( 1.356 DE) al inicio y 3.73 ( 1.486 DE) al final con una P=0.0001 (Cuadro III) Cuadro III. Variables Escala de la UCLA y Dias acumulados de incapacidad Grupo 1 Grupo 2 Inicial M (DE) Final M (DE) inicial M (DE) Final

M (DE) Dolor 3.20( 2.455) 4.0( 2.138) 4.53( 2.066) 8.00( 1.852) Funcion 2.87 ( 1.356) 4.40( 1.882) 3.73( 1.486) 8.27( 1.280) Flexion

4.20( 0.561) 4.07( 0.799) 3.27( 0.884) 3.993( 0.594) Fuerza 3.13( 0.352) 3.40( 0.507) 3.07( 0.799) 4.07( 0.799) Satisfaccion 2.93( 2.492)

3.00( 2.535) 2.33( 2.582) 3.33( 2.440) UCLA Total Dias acumulados de Incapacidad P 0.05 IC 95% 16.33 ( 4.419) 18.87( 5.890) M (DE) 18.87( 5.890) 27.60( 5.705) M (DE)

30.27( 20.786) 14.80( 20.786) Discusin En nuestro estudio el sndrome de pinzamiento subacromial se present con mayor frecuencia en hombres con un 60%, con una edad media de 42.87 ( 9.133 DE) aos de edad para el grupo 1 y 41.7 ( 10.555 DE) para el grupo 2. La edad promedio reportada en la literatura en la cual acuden a recibir atencin mdica por problemas de hombro es entre 45 y 64 aos, siendo ms prevalente en hombres. (1) El impacto econmico del dolor es ms grande que la mayora de otras condiciones de salud, debido a sus efectos sobre las tasas de ausentismo, baja productividad y el riesgo de dejar el mercado laboral (8), en nuestro caso encontramos que los participantes del grupo 1 presentaron un mayor nmero de das acumulados por incapacidad con una media de 30.27 ( 20.786 DE) en comparacin con los integrantes del grupo 2 14.80 ( 20.786 DE) Ensayos que evalan los tratamientos para los problemas del hombro han sido concluyentes acerca de su clnica y costeefectividad en general, la mejor evidencia se refiere al uso de las inyecciones locales de esteroides, los cuales muestran una pequea ventaja contra la inyeccin de placebo, frmacos anti-inflamatorios

no esteroideos (aine) o fisioterapia para la reduccin del dolor a corto plazo (14). En nuestro estudio se observ una reduccin del dolor en el grupo 2, los cuales presentaron al inicio de la intervencin un puntaje en la escala de la UCLA 4.53 ( 2.066 DE) al inicio de la intervencin comparado con 8.00 ( 1.852 DE) al final de la misma en la variable del dolor con una P de 0.000 La inyeccin subacromial de corticosteroides y anestesia local es una terapia eficaz para el tratamiento sintomtico de la patologa subacromial, la inyeccin puede reducir sustancialmente el dolor y aumentar el rango de movimiento del hombro (26). Nosotros encontramos junto con los cambios en el dolor, la presencia de mejora en cuanto a la flexin activa en los pacientes del grupo 2, 3.27 ( 0.884 DE) al inicio de la intervencin y 3.993( 0.594 DE) al final con una P 0.000, de igual manera en la funcin del hombro presentando 3.73 ( 1.486 DE) al empezar la intervencin contra 8.27 ( 1.280 De) al finalizar la misma con una P 0.000. La combinacin de esteroide con ejercicio ha mostrado buenos resultados, los cuales sugieren que un programa de ejercicios en casa puede ser eficaz para reducir los sntomas y mejorar la funcin en trabajadores de la construccin con dolor de hombro. (32). En nuestro caso al aadir el folleto de ejercicio teraputico en casa que utiliza el Instituto Mexicano del Seguro Social encontramos resultados alentadores, en el grupo 2 encontramos mejora en la disminucin del dolor, la funcin, y la flexin activa en comparacin con el grupo 1. Al igual que otros estudios que sugieren que la administracin de esteroides con anestsico local en problemas de hombro doloroso, nosotros encontramos que la opcin costo-efectiva ms

eficaz para tratar al sndrome de pinzamiento subacromial es la aplicacin de esteroide ms ejercicios teraputicos en casa. La Escala de valoracin del hombro de la Universidad de California de los ngeles fue utilizada por primera vez por HC Amstutz et al en pacientes sometidos a artroplastia de hombro para la artritis de hombro. En la actualidad ha sido utilizada en pacientes con otras condiciones de hombro que incluyen lesin del manguito rotador e inestabilidad del hombro. (34) Bibliografa Oscar Dorrestijn, Kim Greving, Willem Jan van der Veen, Klaas van der Meer, Ron L. Diercks, Jan C. Winters, and Martin Stevens.(2011). Patients with shoulder complaints in general practice: consumption of medical care. Rheumatology, 50:389395 Urwin M, Symmons D, Allison T et al. (1998). Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis, 57:64955. Mitchell C. (2011). Management of shoulder disorders in primary care. Hands On, 14:18 JJ Luime, BW Koes, IJM Hendriksen, A Burdorf, AP Verhagen, HS Miedema and JAN Verhaar. (2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scandinavian Journal of Rheumatology, 33(2), 73-81 Mohtadi NG, Vellet AD, Clark ML, Hollinshead RM, Sasyniuk TM, Fick GH, et al. (2004). A prospective, double-blind comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the evaluation of patients presenting with shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg, 13, 258-65, MacDermid JC, Ramos J, Drosdowech D, Faber K, Patterson S. (2004).The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength, function, and quality of life. J Shoulder Elbow

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    Lets see how well you've been revising! Write your names at the top then Q1 - 50 at the left hand side of your piece of paper. The team who gets the most answers correct will get a prize!
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    Overview. Section 10 of the Leahy‐Smith America Invents Act (AIA) authorizes the United States Patent and Trademark Office (USPTO) to, in part, "set or adjust by rule any fee established, authorized, or charged" under Title 35 of the United States...
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    Carpenter Bee Adult. Bald Faced Hornet Nest . Bonide Wasp & Hornet Killer . Aerosols. Insecticide. Aerosol. Outdoor . Areas. Contact. Kills Bedbugs on Contact. Easy to use trigger sprayer. Non-staining water based formula. Odorless. Kills all stages of growth.
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    poverty rates (measured relative to prime-age workers and the Canada Low Income Cut Off). Authors run regressions with simulated benefit on right hand side, measures of well-being on left (their "reduced form" analysis). Each observation represents an age-year "cell."