Prise en charge du TC grave Réanimation et stratégies ...

Prise en charge du TC grave Réanimation et stratégies ...

Sdation et analgsie en structure durgence Agns Ricard-Hibon SAMU 95 PONTOISE Service durgence Beaumont/oise DESC 2013 Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation Socit Franaise de Mdecine dUrgence Recommandations Formalises dExperts 2010 : Sdation et Analgsie en Structure dUrgence Ractualisation de la Confrence dExperts de la SFAR de 1999 Prsentation Officielle du Texte dExperts Congrs SFAR 2010 Samedi 25 Septembre 2010 La douleur est-elle

correctement traite en mdecine durgence en France en 2010 ? Oligo-analgsie en urgence 198 patients admis aux urgences 56% nont reu aucun analgsique Sur les 44% patients traits : 31% seulement ont t traits durant la 1re h 42% des patients ont attendu plus de 2 h 32% ont reu une dose insuffisante danalgsique Wilson, Am J Emerg Med 1989, 7(6):660 Audit national Sfmu-Meah Prospectif 50 services Prospectif 11 617 patients 7 265 douloureux EN T0 : 90%

Guant, Ricard-Hibon, U dargent Congrs Urgences 2010, EJA 2011 Audit national Sfmu-Meah 51% de patients traits Dlai ttt moyen = 45 min Douleurs svres Morphine = 8% Guant, Ricard-Hibon, EJA 2011 Audit national Sfmu-Meah 48 % valus Tfin Soulagement (n= 7265) : 23% Parmi les patients valus et prsentant une douleur svre : 61% soulags

Guant, Ricard-Hibon, EJA 2011 Prise en charge de la douleur Facteurs explicatifs Taille du SAU <30 000 pass/an vs >30 000 pass/an IOA prsence vs absence ge >75 ans vs <75 ans Sexe Femme vs homme

Pathologie Abdo vs non abdo Trauma vs non trauma Adm valinit T1 18 min ns 18 min vs hospitalisation Douleur initiale Svre

vs modre vs faible 15 min 26 min 42 min 45 min ns 18 min 18 min 18 min 45 min 18 min

18 min 19 min 18 min 16 min 62 % 44 min 24 min 50 % 44 min

55 min 42 min 50 min 22 min 23 min 35 min 25 min 51 % 50% ns 70 %

52 % 49% 47 % 56% ns 46 % ns 48 % 56%

50 % 64 % ns 78 % 63 % 60 % 70 %

55 % 69% ns 67 % 50 % 66% ns 65% 47 % ns

65% ns 64% 48 % 67% ns 50% % Soulags 65% 47% 48% 52 %

30 min 27 min ns 50 % 34 min 49 min ns 52 % 55 min 44 min 20 min

25 min ns 48% ns 43% 51% 26 min 52% 25 min

ns 50% 54% 33 min 55 min 46 min ns 26 min ns Sortie % valfin 54%

47% 45 min ns 24 min 24 min valfin % TTT T3 28 min 50 min

19 min 20 min T2 51 min 16 min Sortie Ambulatoire Ttt 64% ns 69%

61 % 73 % Etude Sfmu-Meah : Etude rtrospective damlioration des pratiques Audit rtrospectif : 49 services 7516 fiches sur 3 priodes 62% de patients douloureux Guant, Ricard-Hibon, AFMU 2010 Etude Sfmu-Meah : Etude rtrospective damlioration des pratiques Audit National SFMU Meah : 3 priodes successives 46% de patients traits

Arrive Traitement = 40 min Utilisation de la morphine = 3 % Guant, Ricard-Hibon, AFMU 2010 Etude Sfmu-Meah : Etude rtrospective damlioration des pratiques Audit National SFMU Meah : 3 priodes successives Guant, Ricard-Hibon, AFMU 2010 Pain in the ED: results of the pain and emergency medicine initiative multicenter study 842 patients, prospectif multicentrique (USA, Canada) 83% dEN nots, douleur svre : mdiane 8/10 Peu de r-valuation 60% de patients reoivent un analgsique

Dlai dadministration long : mdiane 90 min 74% sortent du SAU avec des douleurs modres svres Todd et al. J Pain 2007; 8:460 Oligo-analgsie en prhospitalier 255 patients valus, 42% prsentaient une douleur Parmi les patients prsentant une douleur juge significative (EVA > 30mm) : 31% des patients rclament spontanment un antalgique 36% n'ont reu aucun traitement vise antalgique Amlioration de lEVA Tfin : 39 mm vs 60 mm T0 Ricard-Hibon, Ann Fr Anesth Reanim 1997, 16:945 Oligo-analgsie en

prhospitalier 462 patients inclus en prhospitalier, Munich 35% des patients nont eu aucune action vise antalgique 37% des patients ont reu un antalgique Antalgique morphinique dans 87% des cas 28% des patients ont eu une immobilisation comme seul traitement antalgique Hofmann-Kiefer, Anaesthesist 1998, 47(2):93 Oligoanalgsie en prhospitalier Etude rtrospective sur 12 mois aux USA Protocole paramedics : morphine et/ou mlange O2-protoxyde dazote 1073 patients avec fractures Seuls 18 patients (1,7%) ont reu un antalgique : 16 patients ont reu de lEntonox 2 patients ont reu de la morphine

White, Prehosp Emerg Care 2000, 4(3):205 Recommandations Pourquoi cette oligoanalgsie ? Dogmes errons et mauvaises habitudes ? "Fatalit" de la douleur en situation d'urgence ? Priorit aux dtresses vitales ? Le traitement de la douleur aigu peut masquer un diagnostic ou une complication ? "Peur" des effets secondaires ? Absence d'analgsiques puissants disposition ? Sous-estimation de l'intensit de la douleur La prise en charge de la douleur est-elle bien enseigne Facteurs ethniques et oligo-analgsie ? 139 patients dont 31 Hispanic 55% des Hispanic nont reu aucun antalgique contre 26% des patients blancs

Indpendant de lethnicit du mdecin Todd, JAMA 1993, 269:1537 217 patients, 127 patients noirs 43% des patients noirs nont reu aucun antalgique contre 26% des patients blancs Todd, Ann Emerg Med 2000, 35(1):11 Et chez nous ? Le syndrome mditerranen ? Age et oligo-analgsie ? 231 patients, dont 109 personnes ges (PA) (ge moyen 81 +/- 7 ans) 66% des PA ont reu un traitement antalgique contre 80% des patients jeunes Dlai dadministration plus long pour les PA (74 min vs 52 min) avec des doses plus faibles

Jones, Am J Emerg Med 1996, 14:157 moins frquente des Utilisation morphiniques EVALUATION DE LA DOULEUR 10 030 patients inclus, exhaustivit de 100% G1 < 75 ans G2 75 ans Effectif N = 6974 60% dhommes

N = 3056 44% dhommes Age moyen 49 +/- 15 ans 84 +/- 6 ans EVAi ralise 71% 62% p<0,0001 EVAf ralise 73%

64% p<0,0001 TRAITEMENT G1 G2 EVAi 56 +/- 26 mm 49 +/- 25 mm EVAf 33 +/- 18 mm 31 +/- 19 mm Delta EVA

42 +/- 27 mm 42 +/- 26 mm NS Morphine pour EVA60 56% 45% p<0,0001 Dose de morphine 9,5 +/- 6,3 mg 5,6 +/- 3,4 mg

p<0,0001 Sexe et oligo-analgsie ? 953 patients inclus (trauma priphrique) 279 (29%) ont reu de la morphine en prhospitalier 33% pour les hommes Michael, Am J Emerg Med 2007, 27% pour les femmes25:901 981 patients inclus (Douleur abdominale) Les femmes reoivent moins dantalgiques (60% vs 67%) Les femmes reoivent moins de morphiniques (45% vs 56%) Chen, Acad Emerg Med 2008, 15:414 Les femmes attendent plus longtemps (65 min vs Lord B Am J Emerg Med 2009, 27:525 49 min)

Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation Socit Franaise de Mdecine dUrgence Recommandations Formalises dExperts 2010 : Sdation et Analgsie en Structure dUrgence Ractualisation de la Confrence dExperts de la SFAR de 1999 Prsentation Officielle du Texte dExperts Congrs SFAR 2010 Samedi 25 Septembre 2010 Faisabilit des chelles en prhospitalier Faisabilit globale (EVS et/ou EVA) : 89% Faisabilit de lEVA T0: Avant 75% formation Aprs formation

87% Tfin 56% 72% Ricard - Hibon, Ann Emer g Med 1999, 34(6), 738 Lchelle des visages Si auto-valuation impossible - Echelle ECPA - Algoplus Quoi de neuf / 1999 ? Les recommandations et les incertitudes ? Recommandations SFMU 1993, Sfar 1999, SfarSfmu 2002

Analgsie mdicamenteuse en ft de lEVA-EN Utilisation large de la morphine titre : Dose de 0,05 mg/kg puis 2-4 mg / 5-7 min AL et ALR : A dvelopper en mdecine durgence Incertitudes en 1999 : Douleur abdominale Morphine versus autres morphiniques Doses de morphine Personnes ges Dlai dobtention de lanalgsie Analgsie : ce qui a volu ? Analgsie de la douleur abdominale : Vermeulen, Radiology 1999; 210 : 639 Mahadevan Am J Emerg Med 2000; 18 : 753 McHale J Emerg Med 2001; 8 : 131 (mtaanalyse) Kim Acad Emerg Med 2002; 9 : 281 Thomas J Am College of Surgery 2003; 196 : 18 Shabbir Eur J Emer Med 2004; 11: 309 Gallagher Ann Emerg Med 2006, 48 : 150

Ranji SR, Jama 2006; 11:1764 Manterola Cochrane database Syst rev 2007, 18 Bailey B, Ann Emerg Med 2007; 50 : 371 as de difficults diagnostiques ni thrapeutiques lies lanalgsie Mta-analyse de Manterola Manterola Cochrane database Syst rev 2007, 18 Analgsie : ce qui a volu ? Morphine versus fentanyl en prhospitalier Delta VAS: VAS(T0)-VAS(T) 60 ns ns ns T 20

T 30 Morphine Fentanyl 50 40 30 20 10 0 T0 T 10 time (mn)) Galinski, Am J Emerg Med 2005 Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption

Michel Galinski MD,*, Franois Dolveck MD, Xavier Combes MD, Vronique Limoges MD, Nadia Smail MD, PhDd, Vronique Pommier MD, Franois Templier MD, Jean Catineau MD, Frdric Lapostolle MD, Frdric Adnet MD, PhD Galinski, Am J Emerg Med 2007 Dose de morphine : LA controverse ! Doses de morphine en titration ? : Pas de dose de charge : Aubrun 2002 et Riou 2008 Bolus de 0,05 mg/kg : Sfar 99, Ricard-Hibon 07 Bolus de 0,1 mg/kg : Galinski 05, Bijur 05, Bounes 08 Bolus de 0,15 mg/kg : Birnbaum 06 Mais . Mthodologie ? Diffrence de 0,8 sur le EN T30

Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain? A randomized, double-blind comparison of 2 doses Vincent Bounes MD, Sandrine Charpentier MD, Charles-Henri Houze-Cerfon MD, Cdric Bellard MD, Jean Louis Ducass MD Am J Emerg Med 2008 COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Dlai dobtention de lanalgsie Group 1 40 37 30 Titration respecte 21

Group 1 (number of 20 patients) 18 J Emerg Med, 2008 10 7 3 0 1 0 0 5 10

15 20 25 30 0 0 35 40 1 1 45

50 1 0 55 60 Time for relief (mn) 0 0 0 0 65

70 75 80 COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Groupe I Protocole respect (n = 123) Groupe II Protocole non respect (n = 91)

Moyenne EVA T fin (mm) 28 +/- 22 38 +/- 22 < 0,05 % soulags (EVA < 30) 73% 53% < 0,05 Dlais dobtention analgsie (min) Mdiane

10 (5-15) 15 (10-26) < 0,05 Satisfaction (n = 180) 87% 78% ns J Emerg Med 2008 P COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic

Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Dlai dobtention de lanalgsie Titration respecte Titration non respecte Group 1 Group 2 40 12 37 10 10 9 30 8

7 Group 2 (number of patients) 21 Group 1 (number of 20 patients) 18 6 6 5 5 4 3 10 7

2 2 1 3 0 1 0 0 5 10 15 20

25 30 0 0 35 40 1 1 45 50 1

0 55 60 0 0 0 0 65 70 75 80

Time for relief (mn) Mdiane : 10 min [5 - 15] 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35

40 0 0 0 0 45 50 55 60 65 1

0 0 70 75 Time for relief (mn) 15 min [10 - 26 ] J Emerg Med, 2008 80 Douleur au SAU Lvovski, B Riou, Am J emerg med 2008 SAU (Lvoschi) pas de dose de

charge (n = 621) SMUR (RicardH) Bolus 0,05 mg/ kg (n = 214) SMUR (Galisnki) Bolus 0,1 mg/kg (n = 54) SMUR (Bounes) Nauses/ Vomissements 4% 7%

23% 12% Hypotension --- 0,5% 0% --- Sdation 3% 1,5% 11%

4% Bradypne 3% 0% 0% 2% Rtention durine 3% --- --- ---

TOTAL 11% 9% 38% 13% Bolus 0,1 mg/kg (n = 54) Ricard-Hibon et al., Am J Emerg Med 2003 Galinski et al., Am J Emerg Med 2005 Lvovschi et al. Am J Emerg Med 2008 Bounes et al. Am J Emerg Med 2010 Titration morphinique : ce qui a volu ?

Titration morphinique post opratoire Patients soulags (%) * 80 Limite 5 bolus 60 Pas de limite 40 20 Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001 0 Fin de titration

Dose dalerte dose maximale Postoperative Titration of Intravenous Morphine in the Elderly Patient Frdric Aubrun, M.D.,* Stphanie Monsel, Olivier Langeron, M.D.,* Pierre Coriat, M.D., Bruno Riou, M.D., Ph.D. 1 00 NS EVA 80 Jeunes Ags 60 40 20 0

0 1 2 3 4 5 F in Bolus (n) Aubrun, Anesthesiology 2002 En pratique !

Evaluation EVA / EN rptes Dose de morphine 2-3 mg / 5 min Cas particuliers : 0,05 voire 0,1 mg/kg Pas de dose maximale, dose lalerte Mme protocole chez les personnes ges Mme protocole pour la douleur abdominale Association mdicamenteuse : paractamol, MEOPA, Ketamine, Nefopam Relais analgsique Analgsie mdicamenteuse Protoxyde dazote (Kalinox) Analgsique par voie inhale Action rapide et de courte dure (effet onoff) Peu deffets secondaires Augmentation de volume/pression des gaz Hypoxie de diffusion A associer des antalgiques majeurs pour des douleurs importantes

Baskett Acta Anethesiol Scand 1994, 38:775 RFE Sfmu-Sfar 2010 Indication Gnralits Algorithme de pris en charge Rfrences bibliographiques Code couleur pour chaque partie Institut upsa de la douleur Relais analgsique

Morphine sous-cutane PCA Pas de perfusion continue de morphine : DANGER ! Relais analgsique Adapter la dose et le dlai entre les doses 2h environ aprs la fin de titration Doses : 5-10 mg sous cutane / 4 6h adapter en fonction du Potentiel volutif douloureux (PED) R-valuation rgulire des besoins Diminuer les doses chez les sujets gs (Aubrun, Anesthesio 2003) Dlai de rinjection en fonction de linsuffisance rnale Re titration intraveineuse si ncessaire (dcision mdicale ) Relai analgsique

Chek-list de vrification du matriel (Date - signe) Dilution : 50 mg de morphine dans 50 cc ( ondansetron 8 mg ou dropridol 1,25 mg) Exemple de protocole : Bolus : 1 mg = 1 ml Priode rfractaire : 7 min Dose maximale / 4h : 35 mg Surveillance : horaire au dbut puis toutes les 2h puis toutes les 3 4h Doses reues, bolus demands Effets indsirables Protocole de gestion des effets indsirables chelle De Sdation (EDS) : 0 = Patient veill 1 = Patient somnolent facilement veillable 2 = Patient somnolent, veillable par stimulations verbales 3 = Patient somnolent, veillable par stimulations tactiles

Si sdation : EDS 2 et/ou FR < 12 : arrt et surveiller / 10 min Si Dpression respiratoire : FR 10 et EDS 2 : O2, ventilation, Appel mdecin et Naloxone : 0,4 mg / 10 cc titre Si nauses - vomissts : dropridol 0,75 mg IVD / 8h ou ondansetron Le bon mdicament au bon moment Dr Agns Langlade, Hpital Tenon - Paris Confrence dexpert AL/ALR CE sadresse aux mdecins non spcialiss en AR Elle ne concerne pas le cadre de lALR chirurgicale Impratif defficacit : soulagement des patients Impratif de scurit : pas de iatrognie Sapplique aux situations o le mme praticien ralise la fois lAL ou lALR et lacte durgence Impose une formation initiale et continue, thorique et pratique

Sfar 2002 Bloc "3 en 1" Bloc ilio-fascial D aprs E. Viel, confrence d expert Sfar 2002 Bloc sural Figures 3 : Blocs du pied Bloc tibial postrieur territoires des nerfs fibulaire profond, fibulaire superficiel et saphne Face dorsale Face palmaire Bloc ulnaire

Bloc mdian Bloc radial Bloc de la gaine des flchisseurs Figures 2 : Blocs de la main Figure 4 : Blocs de la face Bloc supra-orbitaire Bloc supra-trochlaire Bloc infra-orbitaire Bloc mentonnier Chez un patient sous morphinique LP PROPOSITIONS DE TITRATION IV DE MORPHINE

Dose journalire orale du morphinique Dose journalire quivalente en morphine par voie orale BOLUS IV = dose journalire de morphine orale / 30 Vitesse dadministration fonction de la dose 1 minute/4 mg Rvaluation 30 45 minutes aprs la fin du bolus Arrt de la titration quand EVA 3 et /ou EDS 1 COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES (forts et faibles) Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale Dextropropoxyphne 1/6 60 mg de dextropropoxyphne # 10 mg de morphine

Codine 1/6 60 mg de codine # 10 mg de morphine Dihydrocodine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphine Pthidine 1/5 50 mg de pthidine # 10 mg de morphine Tramadol 1/5

50 mg de tramadol # 10 mg de morphine Morphine 1 = opiode talon Oxycodone 2 10 mg doxycodone # 20 mg de morphine Fentanyl 50 50 g/h # 120 mg de morphine Orale par 24 h Sufentanil

500 50 g/h # 1200 mg de morphine Orale par 24 h Hydromorphone 7,5 4 mg dhydromorphone # 30 mg de morphine Nalbuphine 0,5 10 mg de nalbuphine # 20 mg de morphine Buprnorphine 30 0,2 mg de buprnorphine # 6 mg de morphine

Mthadone variable 5 mg de mthadone # 10 mg de morphine SOR, 2002 EXEMPLE de TITRATION IV Dose journalire doxycodone LP : 150 mg X 2, soit 300 mg/J Dose journalire quivalente de morphine orale : 600 mg/J - Dose du bolus de morphine IV : 600 mg / 30 = 20 mg - Dure dadministration : 5 min - Evaluation : 30-45 min aprs la fin du bolus La sdation en ventilation

spontane La sdation pour la ralisation dactes : -Analgsie : AL, ALR, MEOPA, -Sdation -Anesthsie Sdation Anesthsie gnrale Mais une sdation chez un patient en urgence = anesthsie gnrale avec intubation La sdation en ventilation spontane La sdation vigile au propofol ? - Dpression respiratoire : sdation lgre vs lourde 49% (lgre) vs 50% (lourde) Miner J Emerg Med 2007

- Effets secondaires : Bell Emerg Med Australas 2007 vnements respiratoires 22% Vomissements : 0,5% Laryngospasme : 0,25% - Antimuscarinic sd after propofol in ED Snow JEmergMed 07 Comment motiver les quipes et amliorer la prise en charge de la douleur en urgence ? Ce qui na PAS volu : OLIGO-ANALGESIE

Guant EJA in press : Enqute Sfmu-Meah Bernstein 2009 : Race and ethnicity . Chen 2008 : Gender disparity in analgesic treatment . Todd 2007 : Pain in the ED . Underutilized Calil 2007 The oligoanalgesia problem in the emergency care Bijur 2006 : lack of influence of patient self-report . Miner 2006 : ..risk factors for oligoanalgesia OConnor 2006 : underdosing of morphine . Bijur 2006 : Lack of . Administration of opioids . Arendts 2006 : Factors associated with delay to opiate Pines 2005 : Oligoanalgesia in ED Rupp 2004 : Inadequate analgesia in ED Neighbor 2004 : Factors affecting ED opiod Tamayo-S 2003 : The effect . Opioid analgesics Sobel 2002 : Risk factors in oligoanalgesia Importance des audits et procdures dassurance etc . qualit

Quality control programme for acute pain management in emergency medicine : a national survey Les intentions La vraie vie Audit multicentrique : 1177 dossier Ricard-Hibon et al. Eur J Emerg Med 2004;11:198-203. Assurance qualit et douleur : Est-ce que a marche ? Chan, Am J Emerg Med 1998, 16(7):705 Jones, J Emerg Med 1999, 17(2):349 Ricard-Hibon, Ann Emerg Med 1999, 34(6):738 Kelly, J Accid Emerg Med 2000, 17(3):185 Decosterd, Ann Emerg Med 2007, 50:462 Taleb, Ricard-Hibon, AFMU 2010 A Quality Control Program for Acute Pain Management in Out-ofHospital Critical Care Medicine

90 - 100 90 - 100 80 - 90 80 - 90 70 - 80 EVA moyenne (mm) = 23,4 26,2 60 - 70 50 - 60 EVA moyenne (mm) = 34,2 21,1 70 - 80 60 - 70 50 - 60 EVA (mm)

40 - 50 EVA (mm) 40 - 50 30 - 40 30 - 40 20 - 30 20 - 30 10 - 20 10 - 20 0 - 10 0 - 10

<0 <0 0 2 4 6 8 10 Nombre de patients 49% de patients soulags 0

2 4 6 8 Nombre de patients 67% de patients soulags Ricard-Hibon, Ann Emerg Med 1999, 34:738 10 Comment amliorer le traitement de la douleur en situation durgence ? Sensibilisation des quipes = AUDIT de pratique Prise de conscience de la problmatique donner des CHIFFRES Sensibiliser : La douleur doit faire partie des

priorits thrapeutiques Actualiser les protocoles thrapeutiques Mettre en place des procdures dassurance qualit et des programmes denseignement cibls sur cette problmatique Difficults Elles existent Le temps . La multiplicit des acteurs La formation Les rsistances Les conflits internes Le cot La transparence des objectifs Mais il y a toujours des solutions quand on est motiv Conclusion La douleur : cest un problme qui nous concerne tous Multi-acteurs : rle majeur des infirmiers Quant on sy intresse : a marche !

Cest gratifiant Les patients vous en remercieront AUDIT - PROCEDURES - MESURES CORRECTIVES AUDIT Je vous remercie de votre attention

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