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Epanchement articulaire du genou Conduite tenir Patrice Fardellone, AMIENS Monsieur Bertrand X g de 65 ans, a prsent une douleur du genou droit, survenue sans facteur dclenchant. A lexamen clinique vous observez un panchement.

Quels sont les signes clinique dun panchement du genou ? Que faites-vous ? Ponction du genou systmatique et en urgence : analyse cytologique du liquide synovial : orientation tiologique

en fonction du nombre d'lments cellulaires on distinguera : 1- les liquides "mcaniques" (<1000 lments par mm3) 2- les liquides "inflammatoires" (>1000/mm3) 3- les liquides hmorragiques (hmarthroses) panchement articulaire arthrose

arthrite Liquide mcanique : Liquide inflammatoire : citrin

Visqueux Jaune citrin Peu cellulaire GB < 2000/mm3 < 50% PNN Pauvre en protines < 40 g/l Citrin, trouble, purulent Fluide

Trouble, purulant, puriforme Riche en cellules GB > 2000/mm3 > 50 % PNN Riche en protine > 40 g/l Cristaux ? Germes ? LE LIQUIDE EST "INFLAMMATOIRE"

monoarthrite du genou examen clinique comparatif avec le ct oppos 1- Douleur Spontane A la mobilisation A la pression 2- Chaleur

Selon l'intensit de l'inflammation. 3- Rougeur Selon l'intensit de l'inflammation. 4- Gonflement le gonflement = synovite + panchement liquidien Visible : aspect en fer cheval ouvert en bas autour de la rotule lorsqu'il est volumineux. Palpable : choc rotulien

Mesurable : primtre comparatif avec un mtre ruban c'est une monoarthrite aige du genou (genou > 50 % monoarthrites) Aigu : gurison en < 3 mois Chronique : > 3 mois autres examens biologiques devant une monoarthrite

confirment la nature inflammatoire de l'affection : NFS VS CRP lectrophorse des protines oriente du diagnostic tiologique : Uricmie

facteurs rhumatode anticorps antinuclaires antistreptolysines (ASLO) complment srique. Histologie ? La biopsie synoviale est un geste simple mais pas systmatique Elle se fait l'aiguille sous AL

devant une monoarthrite qui ne fait pas sa preuve tiologique telles: arthrite septique dcapite par antibiotiques : infiltration par de nombreux polynuclaires avec dpts de fibrine arthrite tuberculeuse : image histologique spcifique; arthrite rhumatode : avec au moins trois des altrations histologiques suivantes: - hypertrophie villeuse - prolifration des cellules synoviales superficielles agences en plusieurs

couches - importante infiltration lymphoplasmocytaire de la synoviale avec tendance la formation de nodules - dpts de fibrine - foyers de ncrose Dans la majorit des cas de polyarthrites rhumatodes, l'aspect histologique est non spcifique et ne permet pas d'aller plus loin dans le diagnostic tiologique.

radiographie debout de face Face en position de schuss (30 de flexion) profil couch une incidence axiale 30 Au minimum :

dminralisation piphysaire gonflement des parties molles opacit du cul-de-sac quadricipital sur le profil La prsence prcoce : pincement global des interlignes ( ne pas confondre avec un flexum) rosions Godes

doit orienter vers une cause bactrienne infectieuse Autres imageries Il est parfois ncessaire d'aller plus loin. C'est alors l'IRM qui est susceptible de fournir le plus de renseignements tiologiques Diagnostic diffrentiel ? 1- Inflammation aigu priarticulaire

2- Lsion osseuse de voisinage 3- Arthropathie pseudo inflammatoire Inflammations aigus pri-articulaires Bursite aigu prrotulienne Bursite de la patte d'oie Dermohypodermite infectieuse ou inflammatoire

Kyste poplit rompu simulant un tableau de phlbite Bursite aigu prrotulienne (hygroma) Lsions osseuses de voisinage Ostite infectieuse Tumeur osseuse piphysaire: bnigne ou surtout maligne

Infarctus osseux, ncrose osseuse Maladie de Paget (augmentation de volume et chaleur cutane) Fracture ou fissure de fatigue Arthropathies pseudo-inflammatoires Algodystrophie Arthropathie nerveuse : forme pseudo-phlegmoneuse de tabs

Hmarthrose Hydarthrose post-traumatique Quels diagnostics tiologiques doit voquer en premier ? On doit voquer tout d'abord les arthrites infectieuses et microcristallines

Arthrites infectieuses Pyognes : 50% secondaires une infiltration signes locaux trs importants + signes gnraux impotence fonctionnelle totale liquide purulent culture positive dans les formes typiques permettant un

antibiogramme Arthrites infectieuses Parasites : filariose de Medine chez le Noir africain Arthrites infectieuses

Virus : ils donnent surtout des polyarthrites et non une monoarthrite, sauf le virus de la rubole et le parvovirus B19 chez l'adulte Arthrites infectieuses Arthrite de Lyme :

Borrelia burgdorferi succde une piqre de tique manifestations varies : rythme chronique migrateur, mningoradiculite, trouble de la conduction cardiaque diagnostic : srologie spcifique Arthrites microcristallines

Goutte dbute au genou dans 5 10 % dosage de l'uricmie ( > 420 mol/l = 70 mg/l) recherche de micro-cristaux dans le liquide synovial (cristaux d'urate sont effils, en aiguille, intra- et extracellulaires birfringents en lumire polarise) dans le doute un test thrapeutique la colchicine

Goutte - Longueur : 10 20 . - Forme : btonnets fins extrmit pointue, aiguilles de longueur varie. - Rfringence : forte. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Peuvent se regrouper sous forme de pelotes (beach ball). - Encore visibles aprs coloration de May GrunWald Giemsa (MGG).

Chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA) monoarthrite dans un tiers la moiti des cas genou est le sige d'lection avec la cheville et le poignet radiographie : incrustation calcique des cartilages articulaires et des fibrocartilages (mnisques)

mniscocalcinose radiologique le diagnostic est fait par la mise en vidence de microcristaux dans le liquide articulaire: ils sont trapus, quadrangulaires, intracellulaires, peu rfringents en lumire polarise, rsistants l'uricase - Longueur : 0,5 10 . - Forme : losanges, parralllpipdes trapus, plus rarement btonnets.

- Rfringence : faible et variable selon les cristaux. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Parfois trs rares ( moins d'une dizaine sur une lame) ou trs petits et chappant l'analyse. - Encore visibles aprs coloration de May Grunwald Giemsa (MGG). toute CCA impose une enqute tiologique la recherche d'une hyperparathyrodie, une hmochromatose, une hypomagnsmie, une maladie de Wilson, voire pour certains, une hypothyrodie; en

fait, trs souvent, elle est primitive , notamment aprs 70 ans Autres tiologies moins frquentes de monoarthrite aigu du genou Monoarthrite inaugurale d 'un syndrome de Fiessinger-LeroyReiter (FLR) ou dune arthrite ractionnelle HLA-B27 En sa faveur :

le terrain : homme jeune le caractre trs fluxionnaire. Le diagnostic repose sur les autres signes cliniques : atteinte de loeil, de l'urtre, des muqueuses, des intestins (diarrhe), prsence d'une balanite circine Balanite circine de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

examens srologiques: srodiagnostics de shigellose, yersiniose; prlvement urthral pour isoler Chlamydia trachomatis coproculture en demandant de cultiver galement au froid pour les Yersiniae prsence de l'antigne HLA-B27 Maladie de Behet arthrites rcidivantes

aphtose bipolaire panuvite non granulomateuse Phlbites Origine ethnique HLA B5 aphtes rpartis dans la bouche et au niveau des

organes gnitaux Uvite antrieure avec dpt horizontal dans la chambre antrieure de l'oeil (hypopion strile) Entrocolopathies

Maladie de Crohn Rectocolite hmorragique (RCH) arthrites rcidivante, rythme par les pousses digestives Maladie priodique monoarthrite aigu, rcidivante fivre

douleurs abdominales terrain particulier (sujets originaires du pourtour mditerranen : Juifs spharades, Armniens, Turcs...) diagnostic gntique actuellement possible Erythme noueux presque toujours d'origine sarcodosique lorsqu'il s'accompagne d'une monoarthrite

Les chevilles sont souvent les seules localisations articulaires Maladie d 'Osler rarement arthrite septique rle de complexes immuns circulants Faux panaris d'Osler

Sir William Osler (1849-1919) Spondylarthrite ankylosante (SPA) peut avoir un dbut aigu et fluxionnaire et peut rcidiver diagnostic : radiographies des sacro-iliaques prsence de l'antigne HLA-B27

critres d'AMOR ou de l'ESSG. Rhumatisme post-angineux de l'adulte origine streptococcique l'expression clinique peut tre monoarticulaire et subaigu (contrairement au RAA de l'enfant)

Madame raymonde Y g de 65 ans, a prsent un gonflement du genou droit, survenue sans facteur dclenchant. Elle est obse et prsente un DNID. Elle souffre de ces deux genoux depuis 3 ans A lexamen clinique vous observez un panchement. LE LIQUIDE EST MCANIQUE

Cest une hydarthrose La gonarthrose douleur d'horaire mcanique, calme par le repos trouble statique, genu-valgum ou genu-varum prdisposent respectivement l'arthrose fmoro-tibiale externe et interne douleur la descente d'un escalier ou d'un chemin pentu

voquant une atteinte fmoro-patellaire. La radiographie en schuss de face et du dfil fmoro-patellaire visualise le pincement localis un seul compartiment du genou La pousse congestive d'arthrose est le rsultat d'une raction synoviale hyperhmique. Elle impose la mise en dcharge jusqu' disparition de l'panchement en plus du traitement gnral et local Gonarthrose fmoro-tibiale

externe volue Arthrose fmoro-patellaire interne prdominant droite Mniscopathie dgnrative Survient la cinquantaine

fissuration aigu avec incarcration d'une anse de seau aprs un mouvement en flexion inusit diagnostic est confirm par l'arthroscanner ou l'IRM traitement arthroscopique vite une volution arthrogne tardive. Arthropathie de chondrocalcinose L'panchement articulaire peut tre d'allure mcanique, en

particulier au dbut ou en fin de crise, voire entre deux pisodes. L'volution peut tre lente, sur plusieurs annes, analogue celle de l'arthrose, mais il existe des formes destructrices rapides. cristaux sont prsents dans le liquide synovial peu cellulaire et sont visibles sur la radiographie dans les mnisques et/ou les cartilages hyalins des condyles Algodystrophie

Cette affection peut tre compare un orage vasomoteur piphysaire : douleur vive, boiterie avec impotence majeure, contrastent avec une mobilit passive conserve Il peut exister des signes locaux inflammatoires, mais le liquide est de type mcanique et la VS est normale scintigraphie montre une hyperfixation globale des piphyses (plus

rarement d'un condyle seul) L'IRM peut aider au diagnostic. Scintigraphie d'algodystrophie du genou hyperfixation intense Ncrose piphysaire

Il ncrose condylienne interne favorise par un genu-varum avec ou sans arthrose dbut est trs aigu, avec impotence marque chez un sujet g radiographie : rien ou un dbut d'aplatissement de la courbure condylienne IRM est l'examen de choix : ncrose ou fissure de contrainte, le mcanisme lsionnel n'est pas dfinitivement tranch

Ostoncrose du condyle fmoral interne aplatissement de la courbure condylienne Ostochondrite dissquante terrain : adolescent ou grand enfant douleur aigu avec impotence ou plus modre, gnant la

pratique sportive symptomatologie parfois type de blocage, par mobilisation du fragment dtach (souris articulaire) signes radiographiques : ostoncrose Divers chondromatose synoviale

tumeur bnigne Monsieur julien Z g de 25 ans, a prsent un panchement du genou droit, survenue aprs un match de foot. A lexamen clinique vous observez un panchement. LE LIQUIDE EST HEMORRAGIQUE : HEMARTHROSE

liminer une cause traumatique : fractures articulaires, rupture des crois troubles de l'hmostase 1. Congnital hmophilie A ou B maladie de Willebrand

panchements sont franchement sanglants ds l'ge des premiers pas, et de faon rcidivante touchant successivement plusieurs articulations conduisent une arthropathie destructrice avec remodelage de la rotule trs caractristique Tardivement il existe cependant des formes frustes incompltes rvlation tardive. 2. Acquis

traitement anticoagulant mal quilibr : hparine, AVK insuffisance hpatocellulaire malabsorption digestive des vitamines liposolubles Plusieurs affections articulaires sont susceptibles de dclencher un saignement intra-articulaire chondrocalcinose articulaire diffuse

arthrose fmoro-patellaire arthropathie nerveuse destructrice tumeurs synoviales bnignes dystrophies Tabs du genou destruction massive avec fragments osseux postrieurs

Synovite villonodulaire hmopigmente pisodes rcidivants d'hmarthrose sujet jeune synovite avec dpt d'hmosidrine visible en IRM. arthroscopie : confirmation visuelle et dirige la biopsie qui montre de nombreux histiocytes synoviaux spumeux chargs d'hmosidrine

MONOARTHRITE CHRONIQUE DU GENOU Dure 3 mois Examen clinique signes locaux : habituellement moins intenses que dans les monoarthrites aigus

douleur gonflement mobilit active et positive plus ou moins limite Les signes rgionaux : kyste poplit adnopathie, poplite ou inguinale atteinte des articulations, de voisinage ou controlatrale signes gnraux rares :

fbricule, sueurs nocturnes Biologie syndrome inflammatoire d'importance variable selon l'tiologie (VS, CRP, EPP, fibrine) srologies bactriennes ou virales autoanticorps (facteurs rhumatodes, AAN)

groupes HLA B27 examen le plus utile : analyse du liquide synovial et culture sur milieux appropris Histologie C'est devant une monoarthrite chronique que la biopsie synoviale revt de l'intrt : recherche d'un granulome tuberculode gigantocellulaire avec

ncrose caseuse pour la tuberculose. Imagerie Radiographies standard : dminralisation des piphyses rosions ou des godes dbutantes pincement global des interlignes fmoro-tibiaux

IRM : prcisions sur le volume de la synoviale et des parties molles intraarticulaires et juxtaarticulaires (kyste synovial) Diagnostic diffrentiel : Affections liminer 1. Arthropathie pseudo-inflammatoire arthropathie nerveuse

hmarthrose algodystrophie 2. Tumfaction juxta-articulaire bursite chronique prrotulienne (travailleurs genou) paquet cellulo-graisseux prcondylien interne Un diagnostic essentiel : les arthrites infectieuses chroniques

Arthrite tuberculeuse rarement fluxionnaire, plus souvent torpide. Le diagnostic est suspect sur un faisceau d'arguments : patient non vaccin ou originaire du tiers monde notion de comptage signes gnraux positivit des tests tuberculiniques tuberculose pulmonaire ventuelle actuelle ou passe

image radiographique de dminralistion diffuse des piphyses ou d'rosions diagnostic : histologie synoviale, rsultats tardifs des cultures sur Lowenstein, voire PCR dminralisation des piphyses et de la rotule Brucellose

notion de profession expose (bergers, vtrinaires, abattoirs) ou origine gographique d'endmie brucellienne Diagnostic : srologie spcifique cultures sont rarement positives dans le liquide synovial Pyognes

Infections abatardies par un traitement antibiotique insuffisant, ou d'infections germes peu virulents (staphylocoque blanc) ou infections o l'inflammation est masque au dbut par une corticothrapie donne pour un autre motif Diagnostic : Radiographie Histologie synoviale Mise en culture du liquide ou d'un fragment de biopsie synoviale

Maladie de Lyme chronique certaines formes d'arthrites persistent au del de trois mois sous forme d'une monoarthrite diagnostic : srologie Les rhumatismes inflammatoires chroniques

les spondylarthropathies Arthrites ractionnelles, dont un faible contingent volue sur plus de trois mois SPA dbut priphrique Rhumatisme psoriasique monoarticulaire. L'arthrite prcde l'ruption cutane typique dans 30% des cas

Rhumatisme des entrocolopathies chroniques SAPHO (synovite-acne-pustulose palmo-plantaire-hyperostoseostite) La sarcodose articulaire chronique trs rare histologie synoviale montre un granulome pithliode et gigantocellulaire sans ncrose caseuse

La monoarthrite rhumatode dbut monoarticulaire est rare mais possible Le rhumatisme post-streptococcique de l'adulte diagnostic difficile origine post-angineuse et lvation des stigmates d'infection

streptococcique Chez l'enfant spondylarthropathie (SPA, psoriasis) oligoarthrite avec anticorps antinuclaires risque d'uvite torpide rechercher systmatiquement par la lampe fente

La chondrocalcinose articulaire parfois rvle par une monoarthrite rcidivante ou chronique radiographie standard mise en vidence de cristaux calciques dans le liquide synovial Madame E., 55 ans, consulte pour des douleurs et un

enraidissement des poignets et des mains ayant dbut 6 semaines auparavant. Elle a constat un gonflement des poignets ainsi que de certains doigts. Elle a d faire couper son alliance car la tumfaction de linterphalangienne de lannulaire gauche empchait de la retirer. Les douleurs sont maximales le matin ainsi que lenraidissement qui touche galement un genou et les chevilles. Il ny a pas de signes gnraux

Linterrogatoire vous apprend que lan pass, la patiente a dj eu deux pisodes rgressifs de douleurs des doigts, ayant chacun dur 2 3 semaines et disparu sous la prise dun anti-inflammatoire non strodien. Le seul autre antcdent personnel est une tuberculose pulmonaire lge de 20 ans, traite 9 mois par trithrapie. La patiente a eu 3 enfants et est mnopause depuis 4 ans. Elle reoit un traitement hormonal substitutif stroprogestatif.

Sa sur ane est atteinte dune polyarthrite rhumatode destructrice et la patiente est trs inquite dtre atteinte de la mme maladie. lexamen clinique, outre les gonflements des poignets, des MCP II, III et IV des deux mains, des IPP II, IV gauche, il existe un choc rotulien gauche et la pression transversale des mtatarsiens dclenche une grimace de douleur des deux cts. La peau est normale.

Vous palpez deux tumfactions sous-cutanes le long de la crte cubitale du ct droit et des adnopathies axillaires. Lauscultation pleuropulmonaire et cardiaque est normale.

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