CRITERES DU SUIVI EVOLUTIF - Infectiologie

CRITERES DU SUIVI EVOLUTIF - Infectiologie

CRITRES DU SUIVI VOLUTIF Pneumonie Aigu Communautaire (PAC) Exacerbation Aigu de Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (EABPCO) PAC vs EABPCO PAC Infection, bactrienne (60-80%) Antibiothrapie prcoce au premier plan Assistance respiratoire si ncessaire EABPCO Exacerbation maladie respiratoire

Assistance respiratoire au premier plan Antibiothrapie si justifie LE SUIVI, UN CONTINUUM AVEC LVALUATION INITIALE Prciser le diagnostic valuer la gravit Chercher le germe responsable Apprcier le terrain Orienter le malade de manire adquate Aider aux choix thrapeutiques REMARQUES PRLIMINAIRES Quil sagisse de PAC ou dEABPCO, peu de travaux ont

tent de rpondre la question : le suivi du critre X (ventuellement compar dautres) a-t-il un impact (bnfice pour le malade, modification des conduites) ? Aussi, les propositions faites sont surtout bases sur : Les donnes concernant quelques critres de suivi ; Les recommandations existantes ; Le bon sens clinique. Et le niveau de preuve est du type avis dexperts ou consensus professionnel . PAC : VOLUTION DFAVORABLE Due linefficacit de lantibiothrapie Chez les malades hospitaliss, documentation microbiologique de

germes nouveaux, rsistants ou nosocomiaux Chez les malades ambulatoires, hospitalisation ncessaire si signes de gravit, collection purulente relevant d'un drainage, chec de lantibiothrapie de seconde ligne Nouvelle valuation 2-3 jours aprs la modification d'antibiothrapie. Non due une inefficacit de l'antibiothrapie Dfaut dobservance ou dabsorption (vomissements, diarrhe) ; Collection purulente relevant d'un drainage (sinusite, empyme, abcs) ; Affection respiratoire mimant ou associe la pneumonie tels quaffection thrombo-embolique, insuffisance cardiaque, carcinome broncho-pulmonaire, lymphome, hmorragie intra-pulmonaire, maladies pulmonaires inflammatoires, infection intercurrente.

PAC : VOLUTION INITIALE FAVORABLE Clinique : amlioration de la temprature, des signes respiratoires et hmodynamiques pendant les 48 premires heures, la normalisation ne survenant en moyenne que plus tardivement la fivre en 3 jours (2 4 jours), les myalgies en 5 jours (4 6 jours),

la dyspne en 6 jours (5 14 jours), la toux et l'asthnie en 14 jours (6 21 jours), des symptmes pouvant persister au-del de 28 jours Radiologie : normalisation en moyenne aprs un dlai Dans la 1/2 des cas en 2 semaines Dans 2/3 des cas en 4 semaines Et davantage chez le sujet g, en cas de comorbidits, dinfection par Mycoplasma pneumoniae et Legionella pneumophila Time needed to stabilize oxygen saturation, heart rate, respiratory rate, and systolic blood pressure in patients with abnormal vital signs on admission

Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457. Time needed to stabilize temperature in patients with fever on admission Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457. PAC : SUIVI INITIAL AMBULATOIRE Amlioration clinique satisfaisante : Pas dexploration para-clinique volution clinique non satisfaisante : Signes de gravit : hospitalisation Pas de signe de gravit :

radiologie, biologie PAC : SUIVI INITIAL HOSPITALIER Suivi des explorations initialement anormales Autres explorations si dgradation / stagnation Biologie, imagerie, bactriologie, ponction, endoscopie Selon lorientation clinique et para-clinique PAC : SORTIE DE LHPITAL RELAIS ORAL volution clinique et biologique favorable Temprature normale depuis 24h au moins Amlioration signes respiratoires et biologie

Normalisation hmodynamique (FC<100/min) Condition respiratoire satisfaisante Alimentation orale possible Bonne observance prvisible Suivi possible au domicile PAC : VALUATION DISTANCE ventuellement sassurer de la rsolution de la pneumonie 2-3 semaines. Dans tous les cas rvaluation 6-8 semaines radiographie thoracique si persistance des symptmes signes physiques

risque de cancer (fumeurs, sujets de plus de 50 ans). autres investigations (TDM, fibroscopie) si symptmes et signes pulmonaires persistants anomalies radiologiques persistantes PREVALENCE OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA-RELATED SYMPTOMS FOR OUTPATIENTS 1 MONTH BEFORE THE ONSET OF ILLNESS AT PRESENTATION TO A STUDY SITE AND 30 DAYS AFTER PRESENTATION (Fine, Arch Intern Med 1999) PREVALENCE OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA-RELATED SYMPTOMS FOR INPATIENTS 1 MONTH BEFORE THE ONSET OF ILLNESS AT PRESENTATION TO A STUDY SITE AND 30 DAYS

AFTER PRESENTATION (Fine, Arch Intern Med 1999) EABPCO : VOLUTION DFAVORABLE Sassurer que lvolution constate nest pas en rapport avec pneumonie pneumothorax

dme pulmonaire hmodynamique embolie pulmonaire cancer bronchique obstruction des voies ariennes suprieures comorbidit devenue symptomatique. Une origine infectieuse lvolution dfavorable est observe chez environ 10 20% des malades : infection par BGN (P. aeruginosa, Acinetobacter), Staphylococcus aureus, habituellement non sensibles lantibiothrapie empirique, Streptococcus pneumoniae haut degr de rsistance, Aspergillus. infection nosocomiale, spcialement en cas dassistance ventilatoire invasive. corticothrapie prolonge et bronchiectasies sont des facteurs de risques

dune volution dfavorable dorigine infectieuse. EABPCO : VOLUTION INITIALE FAVORABLE Une amlioration doit tre constats en 2-3 jours et a contrario une rvaluation est indique si la fivre se prolonge plus de 4 jours, si la dyspne saggrave, si le malade arrte de salimenter ou de boire, si la conscience diminue. Le retour ltat clinique et fonctionnel respiratoire initial est habituellement observ dans un dlai de 1-4 semaines Le DEP reste abaiss dans 1/4 des cas 35 jours EABPCO : SUIVI INITIAL AMBULATOIRE

De nombreux malades peuvent tre pris en charge domicile. Si le diagnostic est vident et que lvolution sous traitement est cliniquement satisfaisante, dautres explorations ne sont pas immdiatement ncessaires. Rvaluation indique en prsence initialement dune fivre leve, dune polypne, dune dyspne, dune comorbidit, ou dun ge physiologique de plus de 65 ans Si ltat ne samliore pas rapidement en 3-4 jours, peuvent tre indiqus une radiographie, voire une hospitalisation. EABPCO: SUIVI INITIAL LHPITAL

donnes cliniques radiographie thoracique lectrocardiogramme gazomtrie et SpO2, rpter toutes les 30 minutes en cas de modification du dbit dO2

numration formule sanguine ure et des lectrolytes sanguins VEMS ou DEP peuvent tre mesurs examen cytobactriologique des crachats indiqu aprs chec d'une premire antibiothrapie adapte hmocultures si une pneumonie est suspecte EABPCO: SORTIE DUN SECTEUR DE RANIMATION OU DE SOINS INTENSIFS Traitements ajusts selon les modifications des symptmes et de lhmatose Tentatives de sevrage de l'assistance ventilatoire aboutissent plusieurs situations : le malade respire spontanment sans VNI : une oxygnothrapie

domicile au moins les premires semaines, ventuellement prolonge ultrieurement le sevrage de la VNI se rvle difficile : une VNI au minimum nocturne avec oxygnothrapie diurne peut tre propose au long cours. Elle n'a pas d'impact sur la mortalit, mais peut-tre sur exacerbations et hospitalisations le sevrage dune ventilation endotrachale ne peut tre obtenu : soit extubation suivie d'une reprise en VNI (le plus souvent), soit si la VNI savre impossible ou aboutit un chec, en absence de dcision de limitation des soins), trachotomie avec poursuite de la ventilation par trachotomie domicile avec oxygnothrapie. EABPCO : SORTIE DE LHPITAL Retour proche la condition ayant prcd lpisode aigu,

pour les symptmes, lhmatose, lhmodynamique, le recours thrapeutique, lautonomie (salimenter, dormir). Gazomtrie systmatique avant la sortie, sauf absence dinsuffisance respiratoire lors de lpisode aigu. Spiromtrie ventuellement, mais rsultats interprter dans le contexte pathologique rcent, et donc intrt trs discutable ; sauf normalit, rpter distance. Organisation de la prise en charge domicile avant la sortie avec le malade, les proches, les mdecins traitant. Opportunit de fournir toute information ncessaire : quattendre du traitement, notamment de loxygne, techniques dinhalation, risques et sevrage du tabagisme, effets indsirables des mdicaments, reconnaissance, valuation et gestion des pisodes aigus.

EABPCO : VALUATION DISTANCE 4 6 semaines aprs lpisode Contrle de lamlioration des symptmes et de la prise en charge Spiromtrie pour valuer obstruction bronchique, rversibilit, distension thoracique Gaz du sang pour dterminer si oxygnothrapie au long cours est ncessaire; mais le retour ltat de base peut durer 3-4 mois Polygraphie- polysomnographie pour diagnostiquer apneshypopnes du sommeil ( overlap syndrome ) et ajuster la prise en charge si ncessaire Explorations cardio-thoraciques en cas de suspicion de

cardiopathie, maladie thrombo-embolique veineuse, cancer broncho-pulmonaire EABPCO : VALUATION DISTANCE 4 6 semaines aprs lpisode Recherche et traitement foyers infectieux des vas ds lors quils sont symptomatiques et facilement explors par des examens peu invasifs Recherche de bronchectasies en cas de bronchorrhe, surinfections frquentes, colonisation par

BGN ou staphylocoque, signes radiologiques vocateurs Rvaluation des techniques dinhalation, vrification de la comprhension des bases du traitement, raffirmation de limportance de larrt du tabagisme, information du pronostic et de l'volution de leur maladie, choix concernant les modalits thrapeutiques et la fin de vie. SUIVI EVOLUTIF DES PAC & EABPCO Prise en charge initialement ambulatoire

A 4-8 semaines, confirmer le retour ltat de base clinique, PAC : RX BPCO : Spiromtrie & GdS Selon le contexte : endoscopie, tomodensitomtrie Suivi clinique J2-3 : PAC

J2-5 : EABPCO volution non favorable volution favorable volution favorable Suivi des anomalies paracliniques

initiales Prise en charge hospitalire Suivi clinique quotidien volution non favorable Explorations paracliniques

complmentaires ROC curves comparing serum procalcitonin and C-reactive protein for detection of bacterial infections versus noninfective causes Clinical Infectious Diseases 2004;39:206-217

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